様式第　2　号妊婦健康診査費還付助成申請書宝塚市長　あて妊婦健康診査費の一部助成について、下記のとおり書類を添付のうえ、申請します。なお、助成金は下記の金融機関口座に振り込んで下さい。受付印【添付書類】※ 添付したものにチェックをしてください。 □ 助成券（お手元にある券全て） □ 領収証の原本 □ 母子健康手帳の「妊娠中の経過」の頁のコピー □ 領収証のコピー（確定申告等で領収証原本の返却を希望する場合のみ追加で必要）窓口　・郵送 □ 医療機関発行の明細書（母子健康手帳｢妊娠中の経過」に記載のない日の健診分を申請する場合。なくても申請可）【申請理由】出産・転出・流産・その他( ) 必ず必要《太枠内をご記入ください。》申請日フリガナ平成　年　月　日印（スタンプ印不可）申請者(妊産婦）氏名（〒　－　）住　所生年月日電話番号（　）　－携帯番号－　交付日平成＊住民日（健康センター＊記入欄）フリガナ先年　月　日出産日＊住民でなくなった日年　月　日 (　歳）平成年　月　日西暦平成年　月　日西暦（フリガナ）振込－市発行母子健康手帳出産予定日昭和平成西暦本店口座名義人信用金庫支店預金種目農業協同組合出張所口座番号銀行金融機関名銀行コード店番号　１普通・２当座・４貯蓄ゆうちょ銀行は７桁のみ可振込みが確認されるまで口座名義人を変更しないでください口座名義人欄が、申請者本人の氏名以外（旧姓も含む）の場合は、下記に署名・押印してください。私は、上記口座名義人に妊婦健康診査費助成金の受領を委任します。平成　年　月　日申請者（妊産婦）氏名　印　（スタンプ印不可）《以下の太枠内もご記入下さい。》返却助成券提出領収証 ✤宝塚市に住民登録がある日に受けた妊婦健康診査が助成の対象です。 ✤助成券を使用した日の差額支払い分の領収証は助成対象外です。受　診　日 1 2 3 4 5 6 7 8 年　月　日妊娠　週年　月　日妊娠　週年　月　日妊娠　週年　月　日妊娠　週年　月　日妊娠　週年　月　日妊娠　週年　月　日妊娠　週年　月　日妊娠　週医療機関妊婦健康診査費市内市外県外円市内市外県外円市内市外県外円市内市外県外円市内市外県外円市内市外県外円市内市外県外円市内市外県外円審査欄受　診　日 9 10 11 12 13 14 年　月　日妊娠　週年　月　日妊娠　週年　月　日妊娠　週年　月　日妊娠　週年　月　日妊娠　週年　月　日妊娠　週枚枚医療機関妊婦健康診査費市内市外県外円市内市外県外円市内市外県外円市内市外県外円市内市外県外円市内市外県外円受付　審査　係長出産助成額合計転出差額精算流産助成決定額助成券使用確認その他審査欄