平成 25 年度インシデントに対する取組み（抜粋）事例 No. 1 856 内容問題点取組み内容鮪アレルギーのある患者が、再入院で入院時食事コメントに鮪アレルギーあり入院申込伝票に、アレルギーの欄を新たに加あったが、鮪アレルギーの情報がなと入力すると入院期間中はその情報はえ、アレルギーが有るのか無いのか、ある場合く、通常の常食Ⅰの病院食が配膳に継続されるが、再入院はその情報は継は、薬・造影剤・食物・ラテックス・その他によるもなった。昼食前に気付き栄養科に確続されないシステムである。のかをチェックし、更に詳細記入できるようにし認した。すぐ、アレルギー対応の食事た。栄養管理委員会でも検討し実施となった。に変更し提供となった。医療安全だより N025 でも周知した。追記：平成 26 年 5 月導入の新電子カルテでは指示が継続するように改善した。 2 943 滅菌器具・セット類の使用済みを回収使用者は使用後はセットの器具確認、各滅菌物セット内の添付用紙に、「針混入なし」 975 した際、縫合セット内に縫合針が付い針類混入なしを確認後に返却籠に入れという記載項目を加え、使用後のセット物品確認たまま中材に返却された。(943)マークている。時にチェックし、部署名とチェック者のサインをし付セット内にリキャップされた注射針がて中材へ返却することにした。医療安全だより入っていた。(975) (No26)でも周知した。中材に協力を得て 3 か月間調査し、針等の鋭利物混入の有無、サイン漏れの有無を調査し、その都度該当部署に連絡し、注意喚起した。看護管理室にも同様に調査結果を伝えた。 3 1031 高カロリー輸液(エルネオパ)隔壁開通高カロリー輸液(エルネオパ)は下室を勢薬剤部から薬剤溶解の手引きとポスターを各病し輸液滴下していたが、終了となり次いよく両手で押し上げると隔壁開通し輸棟に配布した。看護師長会で輸液パック(エルネの輸液追加時に、上室の小室 V が混液も黄色に変化する。しかし、上室はさオパ)を実際に使用し、薬剤溶解の手引きに沿合されていなかったことがわかった。らに小室 2 つになっていて黄色に輸液って実演し特徴の理解を深めた。看護師長自らが変化した後には見にくくなる。が自部署のスタッフに特徴と注意点を説明し指輸液の小室部分に患者名前シールを導にあたった。医療安全だより No26 写真入りで添付し、遮光袋を被せて投与したため、掲載し周知した。小室Ｔと小室 V が混合しているかどうかは見えにくくなり、各勤務帯において輸液確認時気付けなかった。 4 1142 退院のため荷物整理していた患者備え付けロッカーはスチール製で毎全病室のロッカー上段の扉の下縁に、コーナーが、備え付けロッカー上段扉に頭部を年、数名の患者が同様に頭部をぶつけカバー、コーナーガードを取り付けることにし、ぶつけ擦過傷となった。るインシデントが発生している。ロッカー医療安全だより No27 で知らせた。10/28 全ての上段の奥行が下段より大きいため、屈病室のロッカー上段扉部にコーナーカバー・コんで荷物を出し入れした時に頭部がぶーナーバー設置終了した。つかる構造となっていた。 5 1158 手術室から帰室後自己血を輸血し輸血は単独投与の原則が明文化はさ血液内科医師、臨床検査科と話し合い、「輸血た。その時、輸液と抗生剤も同時に滴れていなかった。用血液製剤取扱いマニュアル」を血液取り扱う下していた。病棟・外来・HCU・手術室に配布し注意喚起するとともに、総合マニュアルに綴じ込み活用することとした。 6 7 1344 血算採血指示あったが採血管が欠品血算用採血管とアンモニア用採血管は採血管を類似した色や形のものをなくせない 1348 していたため中央倉庫に請求に行っキャップが紫色で形状も類似していてか、検査科と物流担当者間で話し合った。3 社た。払い出された採血管で採血した間違いやすかった。の採血管が使用されていたが、2 社とし、採血管が、アンモニア用の採血管だったたキャップの色をすべて異なるものとした。また，め、再度採血し直した。採血管サンプル一覧を配布した) 1483 中央材料室において歯科外来より回歯科の処置具類は先端部が細く鋭利に当日使用する医療用具を滅菌する作業を急い 1569 収した歯科器具（歯科用探針：ﾔｷｽﾌﾟなっている。針刺し損傷が発生した時刻で行っているのが根本的な問題であった。歯科ﾛｲﾗｰ、歯科用チップ）を洗浄・乾燥さは 8:30 のである。9 時からの歯科診療のの医療用具を購入追加し，当日使用するものをせ、滅菌パックに入れる作業中、に手時間に合わせるため、当日使用する医当日滅菌から，翌日使用するものを前日に滅菌指に誤って刺してしまった。療用具を滅菌する作業を急いで行わざするように改めた。るを得ない環境にあった。