2015 The Drift Muscle　Application Form ドリフトマッスル 2015 第戦大会申込個人情報に関するご案内・・・本大会参加にあたり取得した個人情報は、下記の範囲で使用いたします。株式会社ドリフトエンタープライズ、及び本大会主催者からのご案内の送付、エントリーリスト、公式プログラム、オフィシャルwebへの氏名の掲載、下記、誓約書内記載事項、また保険加入等の大会運営に必要な相手先に情報提供をする場合や、各種の改善に向けたアンケートの依頼をする場合に使用いたします。ご提供いただいた個人情報は厳重に管理し、上記の範囲を超えて使用することはありません。参加申込クラス：スーパーマッスル　マッスル　レディース　ダブル　○印で囲む又は参加クラスを記入スーパーマッスルクラス希望ゼッケン（＃１　＃０　以外の3桁までで、第1希望、第2希望、第3希望をご記入ください）第1希望＃第2希望＃第3希望＃チーム代表者　※チーム代表者はドライバーと兼任することはできますが必ずご記入お願いします。フリガナフリガナチーム代表者名：チーム名：送付先住所には□に☑をお願いします。〒 □ 住所： TEL： FAX： Mobile： e-mail：ドライバーフリガナ TDMライセンス番号：氏名：血液型：（Rh　）＋生年月日：送付先住所には□に☑をお願いします。〒 □ 住所： TEL： FAX： Mobile： e-mail：緊急連絡先者名：続柄： TEL or Mobile： ※プログラムに記載する車名を点、丸、カッコ、スペースを含む全角15文字以内で記入してください。車名：車両車名：形式：総排気量：ボディーカラー：車検の有無：あり：なし原動機形式：過給機の有無：あり：なし cc ※車検証記載事項確認馬力： ps ﾒﾝﾃﾅﾝｽｶﾞﾚｰｼﾞ名： F：ﾒｰｶｰ銘柄：サイズ：／－ R：ﾒｰｶｰ銘柄：サイズ：／－使用タイヤ誓約書・承諾書１、私は、ドリフトマッスル2015規則をはじめ、本大会特別規則など大会に関わる規則を承認し遵守いたします。また、運転者は参加種目について標準能力をもち、参加車両についてもサーキットを走ることに対して適正があることを申告いたします。私は、本大会が危険を伴う競技であることを十分に認識の上、自己の責任において、誠実かつ適切に大会に参加するとともに、本大会に関連して万一事故が発生し、私や私のチーム関係者が被害を被ることがあっても、株式会社ドリフトエンタープライズをはじめ大会関係者（団体及び個人）に対して一切の責任を追及することはいたしません。以上、誓約いたします。 2､私は、本大会を対価を得て、ビデオ、ラジオ、映画、写真、録音の対象にし公開することは、全て主催者の権限である事を承認いたします。 3､私は、主催者が本大会の広報、宣伝等の為に、私および、私のチーム関係者の氏名、写真などを含み参加申込書に記入した個人情報を、上記、個人情報に関するご案内の記載内容、リザルト・場内モニター・場内アナウンスなどに使用し、テレビ・ラジオ・ビデオ・インターネット・DVDなどを通じ配信、販売することは自由であり使用する事を承認いたします。私は、上記内容を誓約したことを条件に、本申込書に署名し参加申込いたします。チーム代表者署名：ドライバー署名：印親権者・保護者署名： ※ドライバーが20歳未満の場合に必要です。印実印 2015 The Drift Muscle Pit Crew ドリフトマッスル2015 第戦大会申告日私は、ドリフトマッスル2015規則ならびにそれに基づいた本大会特別規則に従って下記の通り申告いたします。ピットクルー　①　※ピットクルー①には、チーム代表者名のご記入お願いします。フリガナ氏名： 2015年1月1日生年月日：ピットクルー　② フリガナ氏名：生年月日：ピットクルー　③ フリガナ氏名：生年月日：ピットクルー　④　※ピットクルー④を登録する場合は、別途2,000円の追加料金が必要となります。（4名まで登録可）フリガナ氏名：生年月日： ※20歳未満のピットクルーを登録申請する場合は、親権者の署名、捺印が必要となります。（但し、16歳以上とする）ピットクルー　① 親権者・保護者署名：実印ピットクルー　② 親権者・保護者署名：実印ピットクルー　③ 親権者・保護者署名：実印ピットクルー　④ 親権者・保護者署名：実印参加費用 □ □ □ ※下記参加クラス及び必要項目の□に☑をし、金額をご確認頂き合計金額の記入をお願いします。本体会より会員になる場合はクラブ員を選択してください。スーパーマッスルクラス　￥30,000マッスルクラスレディースクラス　￥27,000- ＋￥20,000- □ ピットクルー④　￥2,000- □ ライセンス更新料　￥6,000- □ 新規入会手数料　￥3,000- □ スポット会員￥5,000- □ ダブルエントリー　￥17,000- □ 他、追加分＋￥ ※合計には振込金額をご記入ください。 ※ダブルエントリーの場合、両クラスに☑をし、上位クラスの金額にダブルエントリーの追加料金を加算してください。 ※スポット会員とは、1戦のみしか参戦しない参加者向けの会員制度措置です。参加費用振込先：ジャパンネット銀行　すずめ支店　普通口座　６１４０３１２　カ）ドリフトエンタープライズ申込書送付先：〒410-1327　静岡県駿東郡小山町棚頭773　ドリフトマッスルクラブ大会運営会社（株）ウインズアゲイン　FAX：0550-78-6794　mail：[email protected] 事務局使用欄入金日 ※連絡事項入金金額過不足金額￥￥備考（不備事項等） 2015 The Drift Muscle Remodeled car Return Form ドリフトマッスル2015 第戦大会申告日私は、ドリフトマッスルチャンピオンシップシリーズ2015規則ならびにそれに基づいた本大会特別規則に従って下記の通り申告いたします。チーム代表者ドライバー氏名：氏名：自動車登番号：車名：形式：原動機形式：参加クラス：スーパーマッスル　マッスル　レディース　ダブル　○で囲む又は記入する ※自動車検査証記載事項を確認しご記入をお願いいたします。また、申告には、本書類含む3枚（参加申込書、ピットクルー登録申請書）、自動車検査証、又は一時抹消登録書と一緒に計4枚をピットクルー登録申請書内に記載のある事務局まで送付をお願いいたします。車体番号：車両重量：車検：あり／なし ○で囲む又は記入するｋｇ車検満了日：タービン：スーパーチャージャー：トランスミッション：ディファレンシャル：ショックアブソーバー：ナックル：アーム類：ロールゲージ：ブレーキキャリパー：ブレーキパッド：ブレーキローター：ロールゲージ：消火器エンジンオイルキャッチタンク粉末2kg以上義務化：装備／非装備トランスミッションオイルキャッチタンク 100cc義務化：ホイール排気量相当以上：装備／非装備装備／非装備ディファレンシャルオイルキャッチタンク装備／非装備 F： 200cc義務化：ホイールボンネット： R：リアウイング：フェンダー F：エアロ F：フェンダー S： R： R：構造変更記載箇所：車幅： ※いかなる車両も幅は200cm以内とする全長： ※いかなる車両も長さは500ｃｍ以内とするその他申告事項：車両改造申告書は、ドリフトマッスルチャンピオンシップシリーズ2015規則ならびに大会特別規則書に合致しており改造範囲を超えていない事を誓約いたします。また、車検時に於いて改造範囲を超えていると発覚した場合には失格とされても何も異議申し立てをしない事を誓約いたします。チーム代表者署名印