東京文具工業健康保険組合 共同利用保養所 「 共同利用保養所 「今井浜荘 「今井浜荘」 今井浜荘」 利用申込書 」 利用申込書 同意欄 ●関東百貨店健康保険組合の被保険者・被扶養者が利用代表者として利用される場合のみ申込いただけます。 ●ご紹介等による一般の方のみの申込・利用はできません。 ●2名様以上でお申込ください。 ●この申請書の提出にあたり、別紙（裏面）記載の「保健施設事業における個人情報の取り扱いについて」の趣旨をご理解の上、 右記同意欄に○印を記入いただき、お申込ください。 【ＦＡＸ送信日 【ＦＡＸ送信日】 送信日】 平成 年 申込先ＦＡＸ 申込先ＦＡＸ番号 ＦＡＸ番号 月 日 関東百貨店健康保険組合 ０３－ ０３－３８５１－ ３８５１－３４３８ 保険証 記号－番号 今井浜荘 施設名 － 事業所名 フリガナ ※館内は指定場所以外禁煙です。 第１希望日 利用希望日 （2泊まで） 月 日 月 日 より 泊 より 泊 利用者氏名 保険証の 記号・番号 利用代表者名 第２希望日 （3歳以下も記入） 性別 年齢 自 宅ＴＥＬ - - 勤務先ＴＥＬ - 利用者区分 生年月日 （○で囲む） 利用代表者 T･S･H 年 月 日 男・女 - 被保険者・被扶養者 小学生の 子供食希望 （○で囲む） 歳 同伴者 T･S･H 年 月 日 男・女 - 被保険者・被扶養者 員外 歳 同伴者 T･S･H 年 月 日 男・女 - 被保険者・被扶養者 員外 歳 同伴者 T･S･H 年 月 日 男・女 - 被保険者・被扶養者 員外 歳 同伴者 T･S･H 年 月 日 男・女 - 被保険者・被扶養者 員外 歳 大人 子供 幼児 男 男 男 名 名 名 （小学生以上） 女 （3歳以下） 女 名 （4歳～未就学児） 女 名 名 ※6名様以上になる場合は、申込書を複数枚使っていただきますようお願いいたします。 合計 する・しない する・しない する・しない する・しない 備考 名 【利用料金について 利用料金について】 について】※被保険者・被扶養者（4歳以上）は、下記利用料金から3,000円差し引いた金額で利用できます。 大人（ （小学生以上）8,000 大人 小学生以上）8,000円(税込 ）8,000円(税込） 円(税込） 子供 ） 子供（4 子供（4歳 （4歳～未就学児）4,000 未就学児）4,000円(税込 ）4,000円(税込） 円(税込） ※12月31日～1月3日宿泊に限り、通常料金の他にお正月料金として1,500（税別）が加算されます。 ※3歳以下は無料です。（食事及び寝具なし） ※入湯税は別途負担となります。 ※小学生は、ご希望により「子供食」のご用意ができます。（利用料金は変わりません。） 食事及び寝具ご希望の場合、備考欄に希望の旨をご記入ください。子供料金が発生します。但し、健保組合の補助金対象外です。 【利用補助について 利用補助について】 について】 利用補助は、被保険者・被扶養者（4歳以上）に限ります。 1泊2食付の宿泊で1名1泊3,000円 1名1泊3,000円の 補助 1名1泊3,000円の補助です。 【キャンセル料 キャンセル料について】 について】 利用日の2日前キャンセルより利用者負担額の100％ 【申込方法】 申込方法】 ①申込書太枠内に 申込書太枠内に必要事項をご 必要事項をご記入 をご記入ください 記入ください。 ください。不備（ 不備（未記入など 未記入など） など）がある場合 がある場合、 場合、受付できない 受付できない場合 できない場合があります 場合があります。3 があります。3歳以下 。3歳以下も 歳以下も記入ください 記入ください。 ください。 利用者区分の被保険者・被扶養者は、関東百貨店健康保険組合発行の保険証をお持ちの方です。 この申込書は「契約保養所施設利用申込書」兼「利用補助申請書」となります。 ②申込書を 申込書を東京文具工業健康保険組合に 東京文具工業健康保険組合に直接ＦＡＸ 直接ＦＡＸしてください ＦＡＸしてください。【ＦＡＸ してください。【ＦＡＸ番号 。【ＦＡＸ番号： 番号：０３－ ０３－３８５１－ ３８５１－３４３８】 ３４３８】 【申込期間】利用希望月の2か月前の1日から利用日の3日前まで 【受付時間】午前10時～午後4時30分（土日祝・年末年始除く） ※時間外の受付不可 ※年末年始の受付は、11月末日から／夏期期間（7/20～8/31）の受付は6月下旬となりますのでご注意ください。 ※電話や郵送での申込受付等の対応はしておりませんので、ご注意ください。 ③東京文具工業健康保険組合より 東京文具工業健康保険組合より関東百貨店健康保険組合 より関東百貨店健康保険組合に 関東百貨店健康保険組合に回答がきます 回答がきます。 がきます。 Ａ．予約が取れた場合 Ｂ．予約が取れなかった場合 自宅へ利用案内書を郵送します。 自宅または勤務先へ電話にてお伝えします。 利用案内書はチェックインの際に提出ください。 ※1週間経過しても案内書未着等、連絡がない場合 チェックアウト時に利用料金から補助金を差し引いた料金が 関東百貨店健康保険組合 保健施設課にご連絡ください。 請求されます。 ＴＥＬ ０３－３８３３－６１４４ ～東京文具工業健康保険組合回答欄～ 大人 子供 3歳以下 合計 可 月 日より 泊 名 名 名 名 不可 残念ながら、今回のお申し込みはご希望に添えません。 担当者印 （回答日 月 日） （平成27年1月.改） ＜保健事業における 保健事業における個人情報 いについて＞ における個人情報の 個人情報の取り扱いについて＞ 関東百貨店健康保険組合で行っている保健事業を利用される場合は、下記の事項に準じて個 人情報を取扱っておりますので、ご承知おきください。なお、ご利用・参加の際は、同意の上お申 込いただきますようお願いします。 １．各種申請書または申込書に記載していただく個人情報については、利用する施設に関する事 項または参加される組合事業において資格確認を行うためや、利用券等の送付等を行うことを 目的に利用いたします。 ２．各種組合事業を利用されるにあたり、個人情報をご記入いただけない場合および同意いただ けない場合は、利用並びに参加することができませんので予め承知ください。 ３．個人情報は、機密保持契約を締結のうえ外部に委託するする場合があります。 ４．宿泊を伴う施設を利用される場合、機密保持契約を締結の上、宿泊施設における宿泊者へ の対応を円滑に行うため、頂いた宿泊者の個人情報の一部（利用代表者名及び利用人数）を宿 泊施設へ提供いたします。また、消防法等の法令に基づき宿泊者名簿の保管をいたします。 ５．ご本人は、個人情報について利用目的の通知、開示、訂正、追加、削除、利用停止、消去ま たは第三者への提供を求めることが可能です、これらの要求については、下記の個人情報に関す るお問い合わせ窓口にご連絡ください。 《お問い合わせ窓口》 関東百貨店健康保険組合 個人情報保護部門管理者 保健施設課長 電話 ０３－３８３３－６１４４ 関東百貨店健康保険組合 個人情報保護管理者 常務理事
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