保育利用申込書 年 平田村長 月 日 様 住所 保護者 氏名 印 認定こども園（保育所等）での保育を利用したいので、下記のとおり申込みます。 記 第一希望： 利用希望施設 第二希望： （フリガナ） 氏 生年月日 名 性別 年 月 日 男・女 年 月 日 男・女 年 月 日 男・女 摘 利用希望児童 利用希望期間 電話番号 年 ［携帯］ 月 日から 年 月 日 ［自宅] ＊障害の有無 有 特記事項 （ ＊その他健康状態等について気になること ） ・ 無 要
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