保育利用申込書
年
平田村長
月
日
様
住所
保護者
氏名
印
認定こども園（保育所等）での保育を利用したいので、下記のとおり申込みます。
記
第一希望：
利用希望施設
第二希望：
（フリガナ）
氏
生年月日
名
性別
年
月
日
男・女
年
月
日
男・女
年
月
日
男・女
摘
利用希望児童
利用希望期間
電話番号
年
［携帯］
月
日から
年
月
日
［自宅]
＊障害の有無
有
特記事項
（
＊その他健康状態等について気になること
）
・
無
要