(様式第１号) 子育て短期支援事業（養育・保護）申請書平成　年月日 (申請先）茨木市長　住　所氏　名（電話番号印）茨木市子育て短期支援事業実施要綱に基づく養育・保護について、次のとおり申請します。ふりがな生年月日年　月　日生氏　名童保保育所・幼稚園・小学校・その他学校名等学年健康状態ふりがな氏　名続　柄年齢護者男・女（年齢）（満　歳）児就学状況性別被保険者証記号番号申請の理由利用希望期間平成年月日　～年月日　（日間）　緊急連絡先満　歳 (様式第１号) 子育て短期支援事業（養育・保護）申請書平成　年月日 (申請先）茨木市長　住　所氏　名茨木市●●町●－● 茨木　花子（電話番号印６●●－●●●●）茨木市子育て短期支援事業実施要綱に基づく養育・保護について、次のとおり申請します。ふりがないばらき　たろう氏　名茨木　太郎児就学状況童健康状態保ふりがな学校名等 ●●保育所学年いばらき　はなこ続　柄茨木　花子被保険者証記号番号母 ●●●●●●●●● ・出産のため利用希望期間平成●年●月●日　～　平成●年●月●日　（▲日間）　緊急連絡先男・女良　好護申請の理由性別（年齢）（満　●　歳）保育所・幼稚園・小学校・その他氏　名者生年月日平成●年●月●日生 ●●●ー●●●●ー●●●● 年齢満　●●　歳