児童氏名
申　立　書
利用希望施設
南三陸町長　様
平成　年　月　日
現住所
氏名
以下の事項について、事実と相違ないことを申し立てます。
㊞

介 護 ・ 看 護 状 況 申 告 書

利用紹介状申込書

保育利用申込書 年 月 日 平田村長 様 住所 保護者 氏名 印 認定こども

様式第1号（第4条関係） 平成 年度南三陸町防災集団移転促進事業補助

様式第5号（第7条関係） 平成 年度南三陸町防災集団移転促進事業実績

様式第7号（第9条関係） 平成 年度南三陸町防災集団移転促進事業補助