第11回島原半島ペーロン大会申込用紙

第 11 回島原半島ペーロン大会
参加申込書
ＦＡＸ：０９５７－８７－４７０９
マリンフェスタ振興委員会事務局　行
イベントの趣旨に賛同し、規則を遵守し、下記のとおり申込みます。
チーム名：
代表者：
印住所：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
携帯：
●チーム編成＝漕ぎ手×１０、太鼓打ち×１、舵取り×１　補欠を含め１７名までエントリー可
氏
１
フリガナ
２
フリガナ
３
フリガナ
４
フリガナ
５
フリガナ
６
フリガナ
７
フリガナ
８
フリガナ
９
フリガナ
１０
フリガナ
１１
フリガナ
１２
フリガナ
１３
フリガナ
１４
フリガナ
１５
フリガナ
１６
フリガナ
１７
フリガナ
名
性
別
年
学校・勤務先
齢
男　・　女
男　・　女
男　・　女
男　・　女
男　・　女
男　・　女
男　・　女
男　・　女
男　・　女
男　・　女
男　・　女
男　・　女
男　・　女
男　・　女
男　・　女
男　・　女
男　・　女
≪　注意事項　≫
≪　申込〆切　≫
◆イベント保険（事務局負担）に加入しますので、正確に記入してください。
◆後日、代表者会議の案内を送付しますので、代表者の方はご出席ください。
（ただし、定数になり次第受付を終了します）
◆７月１１日（金）必着
※ご記入いただきました個人情報は、イベントに係る目的以外には使用いたしません。
マリンフェスタinくちのつ2014
マリンフェスタ振興委員会事務局
（南島原市商工会口加統合事務所内）
ＴＥＬ：０９５７－８７－３０８３
９：００～１７：００（土日・祝日を除く）
事
受付日
受付番号
務
局
使
用
備
欄
考

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