短期入所生活介護　調査票社会福祉法人　池上長寿園 ※お申込みいただく事業所名に○をご記入ください。（羽田・池上・大森・蒲田・糀谷・たまがわ）事業者名ホーム記入欄担当介護支援専門員仮予約日年月　日電話仮契約日年月　日ＦＡＸ契約日年月　日男　女　要介護度フ　リ　ガ　ナ被保険者番号利用希望者ご氏名住所支援１　支援２　１　２　３　４　５様生年月日Ｍ　Ｔ　Ｓ　年　月　日生　歳大田区　丁目　番地　号電話（　）利用希望期間（契約有効期間　平成　年　月　日　～　年　月　日）１回目２回目３回目第１希望Ｈ　年　月　日（　）～Ｈ　年　月　日　（　）日数日間第２希望Ｈ　年　月　日（　）～Ｈ　年　月　日　（　）日数日間第１希望Ｈ　年　月　日（　）～Ｈ　年　月　日　（　）日数日間第２希望Ｈ　年　月　日（　）～Ｈ　年　月　日　（　）日数日間第１希望Ｈ　年　月　日（　）～Ｈ　年　月　日　（　）日数日間第２希望Ｈ　年　月　日（　）～Ｈ　年　月　日　（　）日数日間連絡先氏名（ふりがな）続柄電話１番様自宅（　）携帯２番様自宅（　）携帯３番様自宅（　）携帯緊急時　受診病院病院名救急指定あり　なし電話（　）受診科医師名診察券番号病　歴通院あり　なし病院名電話（　）往診あり　なし病院名電話（　）現病歴既往歴病名発病年月日Ｔ　Ｓ　Ｈ　年　月頃病名発病年月日Ｔ　Ｓ　Ｈ　年　月頃病名発病年月日Ｔ　Ｓ　Ｈ　年　月頃病名発病年月日Ｔ　Ｓ　Ｈ　年　月頃病名発病年月日Ｔ　Ｓ　Ｈ　年　月頃病名発病年月日Ｔ　Ｓ　Ｈ　年　月頃アレルギーあり　なし障害者手帳あり　なし薬　食物　他　（状態）障害名級施設利用状況あり　なし施設名利用期間Ｈ　年　月　ｼｮｰﾄｽﾃｲ　ﾃﾞｲ　ﾘﾊ施設名利用期間Ｈ　年　月　ｼｮｰﾄｽﾃｲ　ﾃﾞｲ　ﾘﾊ身体痛み　かゆみ　咳　痰　湿疹　褥瘡　その他（　）症状部位　/　症状服薬無　有　（　自己管理　家族管理　/　朝　昼　夕　就寝前　他:　）言語無　有障害状況ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ手段視力普通　制限あり状況聴力普通　制限あり状況眼鏡無　有補聴器無　有移動独歩　杖　歩行器　車椅子（自立・介助）　寝たきり立位自立　一部介助　全介助状況主食ご飯　軟飯　粥　ミキサー状況食事副食普通　刻み　極刻み　ミキサー状況嚥下良い　悪い　補助食品使用状況義歯無　有　（　上　下　）状況摂食自立　一部介助　全介助状況洗面自立　一部介助　全介助状況尿意無　有状況便意無　有状況自立　誘導排泄用品トイレ　ポータブルトイレ　尿器　他（　）オムツ状況一日　尿取りパット使用 / 無・有　夜間のみリハビリパンツ状況一日　夜間のみ　他（　バルーン状況入浴）一般浴　リフト浴　機械浴　清拭　他（　）着脱自立　一部介助　全介助状況洗身自立　一部介助　全介助状況認知症無　有状況異食無　有状況介護拒否無　有状況他無　有状況医療関係無　有経管栄養　在宅酸素　ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ　ｽﾄﾏ　ｲﾝｼｭﾘﾝ　他（　）介護でお困りのこと/短期入所生活介護で、希望されること