保育利用中止届出書
年
平田村長
月
日
様
住所
保護者
氏名
印
認定こども園（保育所等）での保育を中止したいので下記のとおり届け出ます。
記
利用を中止する
性別
児 童 の 氏 名
生
年
月
日
利 用 し て い る
施 設 の 名 称
利用を中止する
理
備考
由
年
月
日生
男 ・ 女