様式４ ⺟⼦・⽗⼦世帯（未婚、離婚前提での別居の場合等を含む）の方は提出してください。 山形大学 免除申請者 学生番号 氏 申 名 ⽴ 書 平成 年 月 日 申⽴⼈氏名 印 免除申請者との関係 申請者の⽗または⺟が記⼊してください。 ⺟⼦・⽗⼦世帯の方は、該当する□に✔をつけ、必要事項を記⼊してください。 □ ⽗無 [ □死亡 □生別 □未婚 □その他 ] （ 年 月） □ ⺟無 [ □死亡 □生別 □未婚 □その他 ] （ 年 月） 児童扶養手当の受給の有無 □ 有 □ 無 有の場合 月額 年額 円×12 ヶ月＝ 円 有の場合 援助者続柄（ 親戚等からの援助の有無 □ 有 □ 無 ）年額 円×年 援助者続柄（ 養育費の有無 □ 有 □ 無 遺族年⾦の有無 死別の場合 円 有の場合 ）年額 円×年 生別の場合 回＝ □ 有 □ 無 回＝ 円 有の場合 月額 年額 円×12 ヶ月＝ 円 有の場合 月額 年額 円×12 ヶ月＝ 【申⽴内容】 ■児童扶養手当等の有無、養育費、親戚等からの援助を受けている場合、⾦額・期間等の申⽴ 円 様式４ ⺟⼦・⽗⼦世帯（未婚、離婚前提での別居の場合等を含む）の方は提出してください。 山形大学 免除申請者 学生番号 氏 申 ⽴ 名 書 （ 記 入 例 ） 平成○× 年○月 △ 日 申⽴⼈氏名 ㊞ 山形 学美 免除申請者との関係 印 母 申請者の⽗または⺟が記⼊してください。 ⺟⼦・⽗⼦世帯の方は、該当する□に✔をつけ、必要事項を記⼊してください。 ☑ ⽗無 [ □死亡 ☑生別 □未婚 □その他] □ ⺟無 [ □死亡 □生別 □未婚 □その他] 児童扶養手当の受給の有無 ☑ 有 □ 無 （平成○△ 年 （ × 年 月） 有の場合 月額 年額 42,000 円×12 ヶ月＝504,000 円 有の場合 援助者続柄（ 親戚等からの援助の有無 ☑ 有 □ 無 50,000 円×年 回＝200,000 円 援助者続柄（ 養育費の有無 ☑ 有 □ 無 遺族年⾦の有無 死別の場合 4 有の場合 ）年額 円×年 生別の場合 ）年額 祖父 □ 有 □ 無 回＝ 有の場合 月額 年額 30,000 円×12 ヶ月＝360,000 有の場合 月額 年額 円×12 ヶ月＝ 【申⽴内容】 ■児童扶養手当等の有無、養育費、親戚等からの援助を受けている場合、⾦額・期間等の申⽴ 月） 円
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