第41号様式の４ 納税管理人を定めないことの申請書 （あて先）富士市長 下記の納税（徴収の確保）に関し、一切の支障を与えないことを確約し、納税管理人を定 めないことの認定を申請します。 本来の送り先に戻 したい税目を記入 記 税 固定資産税 目 してください。 軽自動車税 市民税 ○○年△△月□□日 納 税 義 務 者 （特別徴収義務者） 本来の送り先となる方の住所・氏名 を記入し、押印してください。 住（居）所 （所在地） 氏 （名 名 称） 個人番号 （法人番号） 市確認欄 ※確認後は資産税課へ 資産税課 市民税課 富士市永田町一丁目100 国保年金課 ○○○ ▲▲▲ 印 ◯
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