第41号様式の４
納税管理人を定めないことの申請書
（あて先）富士市長
下記の納税（徴収の確保）に関し、一切の支障を与えないことを確約し、納税管理人を定
めないことの認定を申請します。
記
税
目
年
月
日
納 税 義 務 者
（特別徴収義務者）
住（居）所
（所在地）
氏
（名
名
称）
個 人 番 号
（法人番号）
市確認欄
※確認後は資産税課へ
資産税課
市民税課
国保年金課
印
◯