納税管理人を定めないことの申請書

第41号様式の4
納税管理人を定めないことの申請書
(あて先)富士市長
下記の納税(徴収の確保)に関し、一切の支障を与えないことを確約し、納税管理人を定
めないことの認定を申請します。
記
税
目
年
月
日
納 税 義 務 者
(特別徴収義務者)
住(居)所
(所在地)
氏
(名
名
称)
個 人 番 号
(法人番号)
市確認欄
※確認後は資産税課へ
資産税課
市民税課
国保年金課
印
◯