セカンドオピニオン聴取依頼書

別紙(2)
セカンドオピニオン聴取依頼書
(患者名) (代理人)
私、 は、 に
福岡赤十字病院で、私の病気に関するセカンドオピニオンの聴取を依頼します。
平成 年 月 日
(患者名)
印