往療内訳書
（　平成　年　月分 ）
患者名
施術者氏名
住所
往療日数合計
日
円
往療料金額合計
日付
1
先順
同住所
距離 基礎 金額A 加算 金額B
2.0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
備考
福岡県後期高齢者医療広域連合
計

往療実績表（PDF）

西部総合職業技術校 木工機械実習場横倉庫（1F） （秦野市桜町2−1−3

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