委
任
状
代理人
住
所
氏
名
生年月日
上記の者を代理人と定め下記に関する交付申請の権限を委任いたします。
平成
年度
課税（または納税）証明書
通
使用目的
平成
年
住
所
氏
名
月
日
生年月日
※ 氏名は必ず委任者本人が自署してください。
印