別紙（３）
誓約書
（患者名）
福岡赤十字病院において陳述した　の病気に
関するセカンドオピニオンの内容は、訴訟等の目的に使用いたしません。
平成　年　月　日
（患者名または代理人）
印

共通書式12 手の図

セカンドオピニオン聴取依頼書

往療内訳書（PDF）

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