誓 約 書 - 福岡赤十字病院

別紙(3)
誓約書
(患者名)
福岡赤十字病院において陳述した の病気に
関するセカンドオピニオンの内容は、訴訟等の目的に使用いたしません。
平成 年 月 日
(患者名または代理人)
印