診療情報提供書　単純ＣＴ検査紹介状
平成　年　月　日
医療機関名　：イムス記念病院　担当医宛
患者氏名
性別　男・女
生年月日　明・大・昭・平　年　月　日　歳
予約検査日時
平成　年　月　日（
）　：　主訴（　）
目的
□スクリーニング　□ その他（　）
検査部位　□頭部　□胸部　□腹部
□その他（
妊娠
有　・
）
無
結果　□ＣＤ - ＲＯＭ　□フイルム