診療情報提供書上部内視鏡検査紹介状

診療情報提供書　上部内視鏡検査紹介状
平成　年　月　日
医療機関名　：イムス記念病院　内視鏡担当医宛
患者氏名
性別　男・女
生年月日
明・大・昭・平　年　月　日　歳
□ 検査日時　平成　年　月　日（　）　：　□ 検査依頼目的（　）
□ 抗血小板剤・凝固剤を使用していますか（有・無）
□ 抗血小板剤・凝固剤を中止可能ですか（可能・不可）
※ 中止可能な際は、中止年月日を記載してください。
（平成　年　月　日より中止）
中止薬剤名（　）
□ 血圧を下げる薬を飲んでいますか（有・無）
＊服用中の方は当日の朝は服用してください。
□ 心疾患はありますか（有・無）病名（　）
□ 緑内障はありますか（有・無）
□ 糖尿病はありますか（有・無）
□ 薬物アレルギーはありますか（有・無）
～男性の患者様～
□ 前立腺肥大症はありますか（有・無）
□ 静脈麻酔下希望（セデーション）　（する・しない）
既往歴及び治療経過
備考
内視鏡
担当医表
月
火
水
木
金
土
針生
（女医）
針生
（女医）
大山
根岸
針生
（女医）
竹越

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