医師から依頼する場合
在
①
依
② 頼
書
宅
患
医
③
事前訪問
師
歯
科
医
紹
介
⑤
⑦
歯
診療情報提供書
科
④
地域連携支援センター
④
医
依頼・事前訪問
の情報伝達
師
（岐阜市歯科医師会内）
者
⑥ 訪問歯科診療
①訪問時の気づきや患者からの依頼 ②センターへ依頼書をFax
③歯科衛生士が事前訪問 ④医師へ歯科医紹介・歯科医師へ情報伝
達⑤歯科医師へ診療情報提供書を発行⑥訪問歯科診療⑦医師へ診
療情報提供書を発行

平成 27 年度 日歯認定歯科助手講座 講義日程表

紹介状（診療情報提供書）：セカンドオピニオン用

診療情報提供書（通所用）

加古川総合保健ｾﾝﾀｰ - 加古川地域保健医療情報システム

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胃ろう交換申込書 - 医療法人 徳洲会 大垣徳洲会病院

放射線検査依頼書（PDF） - 医療法人社団 札幌道都病院

米子医療センター 外来診療表（6月）

外来診療担当表（PDF）

診療情報提供書 単純CT検査紹介状