様式4
弘前大学医学部附属病院
セカンドオピニオン外来あて
平成　年　月　日
セカンドオピニオン外来紹介状（診療情報提供書）
貴医療機関の所在地及び名称
電話番号
医師氏名　印
患者氏名、性別
殿　（　男　・　女　）
生年月日
（大正、 昭和、 平成）　年　月 日生（ 歳）
１．
疾患名
（重症度分類、
ステージ等）
２．
３．
現病歴
（症状、検査結果、
治療経過、現在の処
方等）
今後の治療方針