検査画像･報告書 Web 配信同意書
提示先機関
検査年月日
平成
年
月
日
検査部位
今回の検査画像を上記機関に画像提示する事に同意する。
平成
年
住
月
日
所
生年月日
氏
名
印
※なお、提示を中止したい場合はいつでも中止出来るものとする。
その際は、電話連絡等にてその旨を伝えるものとする。
医療法人 DIC 宇都宮セントラルクリニック
栃木県宇都宮市屋板町 561－3
028－657－7300（代）

作 業 船 定 期 自 主 検 査 記 録

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