診療情報提供書

診療情報提供書
平成　年　月　日
医療機関名　：イムス記念病院　担当医宛
患者氏名
性別　男・女
生年月日
明・大・昭・平　年　月　日　歳
・検査予定日時　平成　年　月　日（　）　：　・主訴
（
）
・ご希望の検査項目等の□にレ点をご記入下さい。
□尿素呼気試験
●
検査目的
ヘリコバクター・ピロリ菌除菌後判定
□心臓エコー検査
●
検査目的
□スクリーニング
・
□その他（
）
□その他エコー検査
部位　□頸動脈・□甲状腺・□腹部・□その他（
●
検査目的
）
□スクリーニング
・
□その他（
）
□スクリーニング
・
□その他（
）
□ABI検査
●
検査目的
＊エコー検査の読影は１週間程お時間を頂きます。
既往歴及び治療経過
＊＊受付→オーダー確認→検査→会計＊＊

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