診療情報提供書 栄養食事指導 紹介状 平成 年 月 日 医療機関名 ：イムス記念病院 糖尿病内科担当医 宛 患者氏名 性別 男・女 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 歳 病名 （必須） ① 指示内容（必須） □ 糖尿病食 □減塩食 □腎臓食 □肝臓食 □ 脂質異常食 □貧血食 □透析食 □膵臓・胆石食 □ 潰瘍食 □その他 ② 身長（ ） cm 体重（ ） kg 総熱量： kcal/day 蛋白質： g 塩分： g 未満 脂質 : g ③ 検査値 ( データコピー添付してください）（必須） ④ 特記事項（具体的な指導内容の要望やご本人様の生活状況で気になる点がございましたら記載してください） ・分かる範囲でご記入ください。 ・栄養指導は予約制です。地域医療連携室まで御連絡下さい。 ・患者様お一人で心配な場合は、ご家族の方も同席ください。 ・症状や症例によっては、所要時間 30 ～ 60 分かかります。 ・予約の変更や取り消しをされる場合は、地域医療連携室までご連絡下さい。 ※ 当日は、予約時間の１０分前に 1 Ｆ受付にお越しください。 医療法人社団明芳会 イムス記念病院 地域医療連携室 ＴＥＬ 03-3932-9187 （直通） ＦＡＸ 03-3550-2251 （直通）
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