様式２０
係
契 約 主 管
主 幹
課 長
認 定 請 求 書
工 事 名 工事場所
契約年月日
工 期
請負代金額
摘 要
上記の工事について、中間前払金の支払いを受けたいので、要件を具備
していることを認定されたく請求します。
年 月 日
請 負 者
所 在 地
商号又は名称
代表者職・氏名
青森市長 様
印