青森市保健所
高額療養費の所得区分照会のための
同
意
書
小児慢性特定疾病医療費の支給を受けるにあたり必要があ
るときは、私の医療保険上の所得 区分に関する情報につき、青
森市が私の加入する医療保険者に報告を求めることに同意し
ます。
年
青森市長
月
日
様
小児慢性特定疾病児童等
住
所
氏
名
印
（自署の場合は押印不要）
法定代理人（小児慢性特定疾病児童等の保護者）
住
所
氏
名
（本人との続柄：
）
印
（自署の場合は押印不要）

同 意 書 - 鹿児島市

同 意 書 - 和歌山県

同 意 書

同 意 書 - 名古屋市

様式3 質疑書 -共通

栄養計算依頼用紙

同 意 書 - 鹿児島市

身体障害者手帳返還届（PDF：67KB）

登山届

着 工 届

様式第2号（第9条関係） 一般廃棄物処理（処分、収集）手数料

記載例

認 定 請 求 書

保険者への同意書

同意書2（PDF 67.6KB）（新しいウィンドウで開きます）

青森市長 様 入 札 参 加 資 格 辞 退 届

見 積 書（工事・委託）

公告（PDF：18KB）

職員採用試験申込書 - 瀬戸市社会福祉協議会

千葉大学学生寄宿舎入寮願

関連資料No.2④