水道料金等の軽減申請書(PDF:157.9KB)

水道料金等の軽減申請書
平成 年 月 日
(申請先)茨木市水道事業管理者
住 所
住 所
申 請 者
氏 名
(水道使用者)
電話番号
電話番号
㊞
下記のとおり水道施設を修理しましたので、茨木市水道事業給水条例第33条に基づき水道料金
(下水道料金含む)の軽減をしていただく申請します。
なお、今後は、給水装置の漏水事故防止等維持管理に努めます。
修 理 証 明 書
住 所
住 所
㊞
修理業者 氏 名
電話番号
電話番号
下記のとおり修理したことを証明します。
記
1 水
2 修
栓
所
在
理
町
丁目
地
茨木市
日
平成 年 月 日
3 実施時メーター指示数
番
午前
午後
洗
便
所
イ 水
ロ 受水層オーバーフロー
水
管
漏
水
ハ 給
号
時
時
ニ 引 込 管 引 替 工 事
の
他
ホ そ
4 位置及び配管図
水道部使用欄
使 用 者 番 号
地区
-
A・B・C・D
-
1・2・3・4・5・6
調査票番号
受付
印