水道料金等の軽減申請書 平成 年 月 日 （あて先）茨木市水道事業管理者 住 所 住 所 申 請 者 氏 名 (水道使用者） 電話番号 電話番号 ㊞ 下記のとおり水道施設を修理しましたので、茨木市水道事業給水条例第33条に基づき水道料金を （下水道料金含む）の軽減をしていただく申請します。 なお、今後は、給水装置の漏水事故防止等維持管理に努めます。 修 理 証 明 書 住 所 住 所 ㊞ 修理業者 氏 名 電話番号 電話番号 下記のとおり修理したことを証明します。 記 １ 水 栓 ２ 修 ３ 所 在 理 茨木市 日 平成 年 月 日 実 施 時 メ ー タ ー 指示数及量水器番号 ４ 修 理 状 町 丁目 地 番 午前 午後 号 時 時 ㎥ № 況 － 洗 便 所 イ 水 ロ 受水層オーバーフロー 水 管 漏 水 ハ 給 ニ 給 水 管 引 替 工 事 の 他 ホ そ 5 位置及び配管図 水道部使用欄 地区 使 用 者 番 号 － Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ － １・２・３・４・５・６ 調査票番号 受付 印
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