北区男女共同参画センターパートナーシップ事業申請書

第１号様式（１）（第５条関係）
北区男女共同参画センターパートナーシップ事業申請書
年
月
日
東京都北区長殿
（申請団体）
団体名
所在地又は住所
代表者名
印
北区男女共同参画センターパートナーシップ事業実施要綱第５条第２項の規定により、
下記のとおり北区男女共同参画センターパートナーシップ事業について申請いたします。
記
１事業内容
別紙事業計画書のとおり
２団体概要
事業連絡担当者（ふりがな）：
電話：
携帯電話：
e-mail：
FAX：
住
所：
会員数：
名（うち区内在住者
名）
（内訳：女性
名・男性
代表者以外の主たる構成員
ふりがな
氏
名
役
職
名）
設立の経緯：
主な活動目的：
年設立
活動実績（5 年以内、定例／随時）
※非登録団体は活動の様子や団体概要がわかる資料を添付
団体に対する助成金の有
有無（申請中、予定を含む）無
第１号様式（２）（第５条関係）
事業計画書
種
別
（番号に○をつけてください）
Ａ：下欄テーマに即した男女共同参画に関する事業
Ｂ：その他の男女共同参画に関する事業
テーマ（上記種別Ａを選択する場合のみ、番号に○をつけてください）
① 暴力・虐待を防止するための意識啓発
② 男女共同参画の視点から見た人権に関すること
③ 仕事と家庭生活の両立を推進するための情報提供
④ 家庭における男女共同参画を推進するための意識啓発
⑤ 地域活動への参加促進に関すること
事業名（ふりがな）
事業の特色（背景となる問題意識・男女共同参画推進の視点、内容など）
実施予定日
第一候補
第二候補
第三候補
実施場所
平成
平成
平成
年
年
年
事業内容等（対象者、定員等）
●事業内容
月
月
月
日
日
日
∼
∼
∼
平成
平成
平成
年
年
年
月
月
月
日
日
日
●対象
●定員
●講師等
●運営方法（座学形式、ワークショップ形式等）
実施までの準備等
●実施までのスケジュール概要
月
月
月
月
月
月
●広報方法
●会場設営概要
事業効果
事業収支計画
＜収入科目＞
金額（円）＜支出科目＞
・パートナーシップ事業支援費
金額（円）
・講師謝礼
・印刷費
・消耗品費
・賃借料
・通信運搬費
＜収入合計＞
円
＜支出合計＞
※ 以下男女共同参画センター使用欄
受付番号
説明会実施日
書類提出日
結果通知日
円

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