評価機関への自己紹介シート
作成年月日　平成　年　月　日
●必須記入事項
年齢
フリガナ
氏名
推進機構登録番号
連絡先
※評価機関に開示し
てもよい連絡先をご
記入ください。
歳
神機構　－　住所
TEL
FAX
ﾒｰﾙ
●任意記入事項（以下は任意でご記入ください）
職務履歴や社会活動
の参加経験等
社会福祉分野に関す
る保有資格
その他の
保有資格
第三者評価調査員と 横浜市調査
しての活動実績（実績 者指定番号
件数・分野・横浜市、川崎
市、指定の調査者研修修了状
況）
横浜市指定管理
者指定番号
社会的養護修了
保育（　） 高齢（　）
障害（　）その他（　）
NO.
NO.
実績（有・無）
NO.
川崎市調査者
指定番号
NO
実績（有・無）
実績（有・無） その他（東京等）
障害者
GH
NO.
実績（有・無）
実績（有・無）
評価調査者の希望動
機や自己PR
（評価機関用備考
欄）
※個人情報保護法を遵守し、目的以外の利用をしません。
NPO法人　よこはま地域福祉研究センター

特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いた場合の届出書 特別

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