受付印児童扶養手当公的年金給付等受給届証書番号第号フリガナ受給資格者氏名住所相模原市（緑・中央・南）区電話番号（）支給要件該当日：平成年月日 ①公的年金給付等受給事由発生イ児童が、父又は母の死亡について支給される公的年金給付を受けることができるようになった。ロ児童が、父又は母に支給される公的年金給付の額の加算対象になった。ハ児童が父又は母の死亡について遺族補償等を受けることができるようになったニ受給者が公的年金給付を受けることができるようになったホ受給者が遺族補償等を受けることができるようになった支給要件該当日：平成年月日 ②公的年金給付等受給事由消滅イ児童が父又は母の死亡について支給される公的年金給付を受けることがでなくなったロ児童が父（母）に支給されている公的年金給付の額の加算の対象でなくなったハ児童が父又は母の死亡について遺族補償等を受けることができなくなった。又は受けることができるようになってから6年を経過したニ受給者が公的年金給付を受けることができなくなったホ受給者が遺族補償等を受けることができなくなった支給要件該当日：平成年月日 ③公的年金給付等受給額変更イ児童が父又は母の死亡について支給される公的年金給付を受けることができるようになったロ児童が父（母）に支給されている公的年金給付の額の加算の対象になったハ児童が父又は母の死亡について遺族補償等を受けることができるようになったニ受給者が公的年金給付を受けることができるようになったホ受給者が遺族補償等を受けることができるようになった上記のとおり公的年金給付等の受給状況について届け出ます。平成年月日氏名㊞ ※記名押印に代えて署名することができます。 ※裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ※字は楷書ではっきりと書いてください。入力確認住民番号注意１ ①②③の欄について（1）公的年金給付等を受けることができるときは、現に受給している場合のみではなく、申請をすれば受けることができる場合を含みます。（2）ロは、受給資格者が母の場合は父について、受給資格者が父の場合は母についての状況を記載してください。 2 この届けには、「公的年金給付等の支給を行う者の証明書」を添えてください。証明書は、原則として、交付の日から概ね１か月以内のものである必要があります。なお。公的年金給付等の関係書類（年金証書、年金決定通知書・支給額変更通知書、年金額改定通知書等）の写しにより、その受給状況が確認できるときは、当該書類をもって証明書に代えることができます。証明書の発行に時間を要する場合等には、当該公的年金給付等を受給していることが分かる書類の提出をもって受付が可能な場合もあります。 3 この届けについて分からないことがありましたらお問い合わせください。ご自身の証書番号が分かる方は記入してください。証書番号第３０００００００号記入例サガミハナコフリガナ受給資格者氏相模花子住所相模原市（緑・中央・南）区中央２−１１−１５電話番号０４２（７６９）８２３２ ①公的年金給付等受給事由発生支給要件該当日：平成 ▲▲ 年 ▲▲ 月 ▲▲ 日イ児童が、父又は母の死亡について支給される公的年金給付を受けることができるようになった。ロ児童が、父又は母に支給される公的年金給付の額の加算対象になった。ハ児童が父又は母の死亡について遺族補償等を受けることができるようになったニ受給者が公的年金給付を受けることができるようになったホ受給者が遺族補償等を受けることができるようになった公的年金給付等の受給開始月及び受給金額が分かる通知支給要件該当日：平成年月日（消滅の場合は消滅月）も添付してください。イ児童が父又は母の死亡について支給される公的年金給付を受けることがでなくなったロ児童が父（母）に支給されている公的年金給付の額の加算の対象でなくなったハ児童が父又は母の死亡について遺族補償等を受けることができなくなった。又は受けることができるようになってから6年を経過したニ受給者が公的年金給付を受けることができなくなったホ受給者が遺族補償等を受けることができなくなった ②公的年金給付等受給事由消滅 ③公的年金給付等受給額変更支給要件該当日：平成年月日イ児童が父又は母の死亡について支給される公的年金給付を受けることができるようになったロ児童が父（母）に支給されている公的年金給付の額の加算の対象になったハ児童が父又は母の死亡について遺族補償等を受けることができるようになったニ受給者が公的年金給付を受けることができるようになったホ受給者が遺族補償等を受けることができるようになった上記のとおり公的年金給付等の受給状況について届け出ます。平成 ▲▲ 年 ▲▲ 月 ▲▲ 日氏名相模花子 ※記名押印に代えて署名することができます。印