第１号様式 作成見本 受付番号 墨田区児童養育家庭ホームヘルプサービス事業 受付年月日 ホームヘルパー派遣申請書 年 月 日 墨 田 区 長 あて 住所 墨田区京島一丁目３５番１−１０３号 氏名 墨田 花子 個人番号 0000-0000-0000 電話 080 （○○○○）○○○○ 墨田区児童養育家庭ホームヘルプサービス事業のヘルパー派遣を申請します。 家 族 の 状 況 申 請 理 由 希 望 日 時 希 望 援 助 内 容 氏名 個人番号 続柄 年齢 職業・学校（学年） 墨田 花子 0000-0000-0000 本人 35 墨田 太郎 0000-0000-1111 夫 34 ○○株式会社 墨田 一郎 0000-0000-2222 子 3 ××保育園 （具体的に） 出産退院後、家事の援助が必要なため （出産予定日：４月２５日 退院予定日４月３０日） 平成２８年５月２日（月）から平成２８年５月２７日（金）まで １０日間 午前・午後 １時００分 から 午前・午後 ３時００分まで ２時間 ○ 食事の世話 ○ 住居の掃除・整理整頓 育児の補助 ○ 買い物 ○ 衣類の洗濯・補修 その他の家事援助 （下欄には記入しないでください。） １ 住民票 調 査 ・ 確 認 ２ 母子健康手帳 ３ 健康保険証 ４ 診断書等 ５ その他（ ） 階 層 区 分 １ ２ 派 遣 の 形 態 通常時間内 通常時間外 回 時間 分 回 時間 分 自己負担金 区負担金 A 生活保護世帯等・区民税非課税世帯 B 区民税均等割のみ課税世帯 円 C その他の世帯 決 定 否 決 係員 係長 円 課長 （A４）
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![公益社団法人福山市シルバー人材センター [PDFファイル／47KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007733920_1-477153f4d19c282c15f7dac2a303e9df-250x500.png)
