特許法施行規則 様式第１２（第 9 条の２関係） 作成見本 代 理 人 受 任 届 平成○○年○○月○○日 特許庁審判長 殿 １ 事件の表示 異議○○○○－○○○○○○ ２ 手続をした者 事件との関係 住所（居所） 電話番号 ファクシミリ番号 氏名（名称） （代表者 特許権者（特許異議申立人） 東京都千代田区霞が関○丁目○番○号 ０３－○○○○－○○○○ ０３－○○○○－○○○○ 特許株式会社 審判 太郎） 受任した代理人 （識別番号 住所（居所） 電話番号 ファクシミリ番号 氏名（名称） １００ＸＸＸＸＸＸ） 東京都千代田区霞が関○丁目○番○号 ０３－○○○○－○○○○ ０３－○○○○－○○○○ 印 弁理士 特許 次郎 ○ ３ ４ 添付書類の目録 （１）代理権を証明する書面 （包括委任状番号 １通 ○○○○○○○）
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