新規加入の記入例・記入は全て黒ボールペンで記入してください。(鉛筆は不可) 白の修正テープも使用しないでください。平成２８年度　園芸施設共済加入申込書・付保割合（評価額に対する補償の割合）を、飛騨農業共済事務組合管理者　様捨印共済現地確認後訂正する場合がありますので捨印をお願いします。８０％～５０％の範囲内で記入してください。・加入希望の有無に○をしてください。平成２８年２月１０日申込共済規程(条例)及び重要事項(裏面)を承知のうえ、下記により園芸施設共済の加入申込をします。なお、加入にあたり、この加入申込書の記載事項は事実に相違ないこと、及び既に事故が生じている又はその事実の原因が生じているものでないことを確約します。１.特定園芸施設に併せて次のものも加入します。附帯施設　有　・　無撤去費用　有　・　無 80 ％を選択します。２.付保割合は３.加入する特定園芸施設は、次のとおりです。施設の設置面積は 19.7 アール。間口 (m) 奥行 (m) スパン数（本） 1 △△△△番地 5 25.0 51 2 〃〃〃棟番号施　設　の所　在　地高山市下岡本町〃設置連面積棟 (㎡) 数本体設置年月 135 1 H11/4 〃〃〃更新有無所有管理被覆形態被覆材の種類 (外張) 無所有雨よけ 0.075 一般農ビ 28 4～11 0.075 雨よけ一般農ビ 28 4～11 〃〃〃〃 5～10 トマト 28 5 9 6 〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃 4 〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃 5 ○○○○番地〃 65.0 131 〃〃〃 6 〃〃〃〃〃 7 ●●●●番地〃 45.0 91 〃 8 〃〃〃〃〃〃〃 9 〃〃〃〃〃〃〃高山市下岡本町 243 〃 H28/4 ・別紙の施設設置状況図に合わせてハウスに棟番号を記入してください。・ハウスの所在地を地番まで記入してください。・必ず本体設置年月（骨材の年式）と被覆材取得年（初めて使用した年）を記入してください。４.加入後新たに所有する特定園芸施設も加入します。５.加入する附帯施設は次のとおりです。棟番号附帯施設種類基数設置年月棟番号附帯施設種類基数設置年月・責任開始予定年月日を必ず記入ください。 (現地確認等のため、休日を除いて開始予定日は原則土曜日となります) ・加入期間は本体の被覆期間です。棟番号・住所、氏名、電話番号を記入してください。（法人の場合は、法人の所在地、法人名、 ※記入上のご注意代表者名を記入）・必ず所有または管理している全ての棟を記入してください。 (追加があれば空欄または新しい用紙に記入してください。) ・住所、氏名、施設の状況等が前年と変わった場合は、変更箇所を二重線で消して訂正してください。・「作物名(栽培計画)」欄は必ず記入してください。大地区加入申込者住所・掛金等は原則口座引落です。組合員等小地区 (別紙の口座振替依頼書を提出してください。) コード高山市下岡本町２１１５番地確認棟番号お問合せ先確認年月日休耕〃〃〃 8 8 〃〃 28 4 4 28 4 4 〃〃ほうれんそう加入期間備考 (ヶ月) ほうれんそう〃〃作物名 (栽培計画) 責任開始予定年　月　日今年は作付しない〃〃 351 〃 H14/4 (№　１　) 被覆材被覆被覆期間の種類材取月～月 (内張) 得年 3 高山市下岡本町復旧費用　有　・　無確認者氏名飛騨農業共済事務組合事業課農産グループ電話０５７７－３５－０３１０附帯施設種類基数設置年月棟番号附帯施設種類基数設置年月・押印してください(全ページ)。・現地調査後に訂正があった場合の捨印(ページ上部) にも押印をお願いします。・別紙設置状況図は必ず添付し提出してください。・法人の場合は、法人の代表者の入った印で押印して・責任開始予定年月日は手続上の目安となるもので、実際の責任ください。開始日は掛金が納入された翌日です。・氏名欄及び捨印欄に押印をしてください。・振替口座に変更がある場合は、担当者まで申し出てください。０５７７電話番号３５-０３１０均等割加入申込者キョウサイ　タロウ氏名 (申込兼重要事項確認兼共　済　太　郎引落承諾印) 振替口座振替依頼書の指定口座印共済新規加入の記入例平成２８年度　施設の設置状況図（図面№　）県道○×号線至る○△ ○○地区公民館 ○×△神社５６７８９新規に増設自宅１２３作業場今年は休耕４ ×○△川 △△橋・加入申込書に記入された全ての棟を記入してください。・自宅、公道、神社、公民館などを基点とし、この図をたよりに現地へ行けるよう記入してください。・記入図には棟番号を付してください。 ※この欄は記入しないでください住　所高山市下岡本町２１１５番地氏　名共　済　太　郎組合員等コード電話番号０５７７－３５－０３１０