記入例平成28年度園芸施設共済加入申込書

記入例
・記入は全て黒ボールペンで記入してください。(鉛筆は不可)
白の修正テープも使用しないでください。
平成２８年度　園芸施設共済加入申込書
現地確認後訂正する場合が
ありますので捨印をお願いします。
飛騨農業共済事務組合管理者　様
捨印共
済
平成２８年２月１０日申込
共済規程(条例)及び重要事項(裏面)を承知のうえ、下記により園芸施設共済の加入申込をします。
なお、加入にあたり、この加入申込書の記載事項は事実に相違ないこと、及び既に事故が生じている又はその事実の原因が生じているものでないことを確約します。
１.特定園芸施設に併せて次のものも加入します。附帯施設　有　・　無撤去費用　有　・　無
80 ％を選択します。
２.付保割合は
11.4
8.4 アール。
３.加入する特定園芸施設は、次のとおりです。施設の設置面積は
棟番号
施　設　の
所　在　地
高山市下岡本町
1-1 △△△△番地
高山市下岡本町
2-1 △△△△番地
高山市下岡本町
3-1 △△△△番地
高山市下岡本町
4-1 △△△△番地
高山市下岡本町
5-1 ○○○○番地
高山市下岡本町
6-1 ○○○○番地
7
高山市下岡本町
●●●●番地
８〃
間口
(m)
奥行
(m)
スパン
数
（本）
設置連
面積棟
(㎡) 数
5.4
25.0
51
135
1 H11/4
5.4
25.0
51
135
1 H11/4
本体
設置
年月
更新有無
所有管理
被覆
形態
無
所有
雨よけ
加入
期間備考
(ヶ月)
ほうれんそう
25.0
5.4
25.0
51
135
6.0
25.0
51
150
1 H11/4
無
所有
雨よけ
6.0
30.0
25.0
61
51
180
150
1 H11/4
無
所有
雨よけ
6.0
45.0
91
270 〃 H28/4
〃
〃
0.075
一般農ビ
28
〃
トマト
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
0.1
一般農ビ
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
雨よけ
雨よけ
棟番号
・必ず所有または管理している全ての棟を記入してください。
(追加があれば空欄または新しい用紙に記入してください。)
・住所、氏名、施設の状況等が前年と変わった場合は、変更箇所
を二重線で消して訂正してください。
・「作物名(栽培計画)」欄は必ず記入してください。
小地区
○○○
組合員等
コード
高山市下岡本町２１１５番地
確認年月日
ほうれんそう
26 4～11
ほうれんそう
28 4 4
8
〃
ほうれんそう
〃
〃
27 5～10
トマト
28 5 10
6
〃
〃
トマト
〃
〃
〃
・責任開始予定年月日を必ず記入ください。
(現地確認等のため、休日を除いて開始予定日は
原則土曜日となります)
・加入期間は本体の被覆期間です。
・住所、氏名、電話番号、振替口座等が変更になる場合は、
二重線で訂正し記入してください。
※記入上のご注意
○○○
休耕
今年は作付しない
・必ず本体設置年月（骨材の年式）と被覆材取得年（初めて
使用した年）を記入してください。
・通常使用される透明ビニール(0.075mm)以外の被覆物を
使用される場合はその種類を記入してください。
５.加入する附帯施設は次のとおりです。
棟番号附帯施設種類基数設置年月
棟番号附帯施設種類基数設置年月
確認棟番号
お問合せ先
解体
作物名
(栽培計画)
責任開始
予定
年　月　日
5.4
内 30
135
51 21
雨よけ
・ハウスを解体する場合は二重線で消してください。
・取得年月の異なるパイプを混ぜて設置される場合は本数、
取得年月を記入してください。
４.加入後新たに所有する特定園芸施設も加入します。
・奥行、パイプ本数を変更される場合は訂正してください。
加入申込者
住所
2131
一般農ビ
139
2131
一般農ビ
139
2131
一般農ビ
139
2131
一般農ビ
139
2131
一般農ビ
139
2131
一般農ビ
139
(№　１　)
被覆材被覆
被覆期間
の種類材取
月～月
(内張) 得年
無
所有
H28/4 有無
1
H11/4 所有
無
1 H11/4 所有
・新規や休耕はわかるように記入
してください。
・ハウスの所在地を地番まで記入
してください。
大地区
被覆材
の種類
(外張)
復旧費用　有　・　無
確認者氏名
飛騨農業共済事務組合事業課農産グループ
電話０５７７－３５－０３１０
附帯施設種類基数設置年月
棟番号
附帯施設種類
基数設置年月
・押印してください(全ページ)。
・現地調査後に訂正があった場合の捨印(ページ上部)
も押印をお願いします。
・別紙設置状況図は必ず添付し提出してください。
・法人の場合は、法人の代表者の入った印で押印して
・責任開始予定年月日は手続上の目安となるもので、実際の責任
ください。
開始日は掛金が納入された翌日です。
・氏名欄及び捨印欄に押印をしてください。
・振替口座に変更がある場合は、担当者まで申し出てください。
12345678
電話番号
057735-0310
均等割有
加入申込者キョウサイ　タロウジロウ
氏名
(申込兼重要
事項確認兼共　済　太　郎　次郎
引落承諾印)
振替口座
印共
振替依頼書の指定口座
※口座も次郎に変更します
済
記入例
２８
昨年の設置状況図を確認し、変更があれば状況図に
ボールペンで記入してください（鉛筆書きは不可）
解体
新規
２番棟は休耕
7
高山市下岡本町２１１５番地
共済太郎
次郎
8
12345678
0577-35-0310

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