台帳記入例簡易専用水道台帳市町村名浜松市整理番号建物の名称 ○○○○○○○○○○ 所在地（番地）静岡県浜松市○○○番地○○号 < 案内図 > 建物付近の図を記入してください。 ○○ 郵便局 ○○小学校 < 簡易専用水道の概要図 > (記載例) 高架水槽(6m3) 高置水槽 (３ｍ３) 給 R F 給水 3F 5 F 4 F 2F 受水槽(20m3) 2 F 1F 上水道 BF 上水道第１受水槽第２受水槽 (２５ｍ ) (１５ｍ３) ３ 3 F ○３頁の「記入上の注意」を読んでご記入下さい。 1 F 水名称 ※１ ○○○○○○○○○○ 設置施設建(物 ) 所在地(番地) 静岡県浜松市○○○番地○○号建設年月平成 ○○ 年 ○○ 月用 (増改築年) 途(○印) 規ア．団地・マンション( 世帯人) イ．事務所ウ．百貨店エ．旅館オ．店舗カ．学校キ．その他( 棟 ) 模 ※２数 ○ 棟延床面積 ○○○○.○○ ㎡地上 ○ 階、地下 ○ 階特記事項設置者 ※３委(託者を含む ) 維持管理担当者 ※４氏名 ○ ○ 住所静岡県浜松市○○○番地○○号連絡(TEL) ０５３（○○○）○○○○ 氏名 ○○○○○株式会社職名 (設置者との関係) 連絡(TEL) 設置年月 ○ ○ ○ ○ ○ ○（委託）０５３（○○○）○○○○ 平成 ○○ 年 ○○ 月消防用貯水池との兼用の有無改良等受設置場所(○印) 水ア屋内、イ屋外年有水道の名無月し尿浄化槽との距離規模 ※５総容量材有効容量質(○印) ア．鉄筋コンクリート (建築身体利用、その他) ３槽 ○○ｍア地上、イ地下特記事項 ○○ ｍ (改良の内容) ３ア脚付、イ脚無浜松市上水道 ○○ｍイ．鋼板ウ．ステンレス鋼板エ．ＦＲＰ(プラスチック) 合計 ○○ 合計 ○○ オ．その他( ) 設置年月平成 ○○ 年 ○○ 月改良等年月高設置場所(○印) 置ア．屋上露出 (改良の内容) 規模総容量材有効容量ア．鉄筋コンクリートイ．高置水槽室内 (建築身体利用、その他) 水 ○○ｍ３ウ．地盤より ○○ｍ３架台にて支持イ．鋼板ウ．ステンレス鋼板槽エ．ＦＲＰ(プラスチック) エ．その他 ( 質(○印) ) 合計 ○○ 合計 ○○ オ．その他( ) 特記事項そ「建築物における衛生的環境の確保に関する法律」による「特定建築物」での塩素滅菌施設の有無ア．有イ．無他水道水以外の予備水源等ア．井戸イ．湧水ウ．その他( 防錆剤の使用の有無及び薬剤名ア．有( ア．あるイ．ない ) エ．無 ) イ．無備考欄記 < 入上の注意 ※１簡易専用水道が設置されている建物の名称を記入すること。(例 ○○マンション、○○小学校) > ※５槽が複数の場合は、槽毎の数値と合計量を記入すること。 ※２当該簡易専用水道が給水している建物の棟数を記入すること。 ※３設置者とは建物の所有者と同一です。ただし、建物が複数の者による共同所有の場合は、氏名欄に(例代表者)と加えること。 ※４簡易専用水道の維持管理を担当する者を記入すること。記録簿貯水槽の清掃年月日特記事項検年月日査特記事項