伊丹市自転車安全利用啓発指導員委嘱申込書（新規・変更） （あて先）伊丹市長 私は、伊丹市自転車安全利用啓発指導員要綱に基づき、下記のとおり、「伊丹市自 転車安全利用啓発指導員」の委嘱を申込みます。 平成 年 月 日 フリガナ 申込人の 氏 名 生年月日 住 所 電話番号 印 大・昭・平 （〒 伊丹市 － 自宅 日 性別 男 ・ 女 ／携帯 （ ） ） 年 月 日 受講 ※下記のいずれかの書類の写し（コピー）を添付してください。 ◆ 伊丹市自転車安全利用啓発指導員講習会 ◆ サイクリングインストラクター講習 ◆ ◆ 顔写真 ） （ 平成 月 ） （ FAX 番号 指定講習の 受 講 日 年 サイクリングディレクター検定講習 「自転車安全整備士之証」，「教習指導員資格者証」など ※推進員証用の顔写真（縦３㎝×横 2.4 ㎝）を１部添付してください。 活動団体… 申込人の 主 な 活動実績 活動地区… 活動内容… □ 参 考 現在、自転車の交通安全教育に関わる団体に所属している。 （団 体 名： ） ※ 本申込書に記入いただいた内容は、伊丹市自転車安全利用啓発指導員の委嘱及びその支援に 関わる事務に使用します。 【申込書の提出先】 〒664－8503 伊丹市千僧１丁目１番地 伊丹市 都市交通部交通政策室都市安全企画課 電話：０７２－７８４－８０５５
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