平成28年度東京都公立学校教員採用候補者選考（29年度採用） スポーツ・文化・芸術特別選考実績報告書 校種等 教科 科目等 フリガナ 氏 名 どちらかを○で囲んでください。両方の実績があ る場合はそれぞれ報告書を分けてください。 受験資格となる競技実績（活動実績）又は指導実績 区 分 競技実績（活動実績） 実績を収めた年月日 年 ・ 月 指導実績 日 競技名・コンクール名等 成 績（記 録） 大会等の規模 （参加人数、チーム数等） 上記の実績の決定まで の大会等 （記載例１）○○地区予選→県大会→関東大会→全国大会 （記載例２）１次予選→２次予選→本選 その他の競技実績（活動実績）又は指導実績 実績年月日 大会名等 成績 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 １ 実績を収めた大会等の参加資格や規模が記載されているもの（大会実施要項等の写し等）及び実績の詳 細が証明できる新聞記事、表彰状等の写し（Ａ４判に拡大又は縮小してください。)を添付してください。 ２ 団体種目については、選手登録を証明できるものを添付してください。 ３ 提出された書類は返却しませんので御了承ください。 ※ 整理番号 本用紙をコピーして使用してください。 34
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