様式第３号(第６条関係) 大分市 本人通知制度 事前登録(変更・廃止)届出書 年 月 日 大分市住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度実施要綱の規定により、次のとおり 登録の(□変更・□廃止)を届け出ます。 ◎登録を受けている(通知を希望している)人 生 年 月 日 フリガナ 氏名 ㊞ 年 月 日 住所 ※住所が大分市以外の方はご記入ください。 本籍 連絡先 対象 自宅 携帯 □住民票 □戸籍 □附票 ○代理人による届出のときは次の欄も記入してください。 生 年 月 日 フリガナ 代理人 氏名 ㊞ 年 月 日 代理人 住所 代理人 連絡先 自宅 携帯 注)１：本人通知制度の概要を確認のうえ、各欄の該当するものに☑をつけ、変更後の内容等必要事 項を記入してください。 注)２：届出には次の書類が必要です。(郵送の場合、委任状は原本、それ以外はコピーを添付) ⑴ 届出者が本人であることを証明する書類(個人番号カード、パスポート、運転免許証等) ⑵ 法定代理人による申込みの場合は、法定代理人であることを証明する書類 ・未成年者の親権者：戸籍謄本等(本籍が大分市の場合は省略可) ・成年後見人等：資格を証する書類(登記事項証明書等) ⑶ 代理人(委任を受けた人)による届出の場合は、委任状と代理人が本人であることを証明 する書類 以下の欄は市役所が記入します。 受付 住基 No. 名簿 戸籍 申込者の区分・確認事項 □個人番号カード □本人 □パスポート □運転免許証 □戸籍謄本等 □住民票 □法定代理人 □委任状 □その他 □その他の代理人 備考 登録済 No.
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