記 入 例 委 任 状（住民異動届用） 江東区長殿 平成○○年○○月○○日 （委 任 者） 住 所 東京都江東区東陽４－１１－２８ 氏 名 江 東 昼間の連絡先 一 郎 ○ 印 ０３－３６４７－９１１１ 私は、下記の者を代理人として、下記の権限を委任します。 記 （委任事項） ※下記のうち、太字の部分のいずれかを必ずご記入下さい。 ・転入届： （江東区以外からの住所異動） ・世帯合併届 ・転出届： （江東区以外への住所異動） ・世帯分離届 ・転居届： （江東区内での住所異動） ・世帯変更届 （代 理 人） 住 氏 所 名 ・世帯主変更届 東京都江東区大島４－５－１ 江 東 花 子 生年月日 昭和○○年○○月○○日 男・○ 女 ※ 代理の方は必ず本人確認できるもの（免許証・パスポート等）をお持ちください。 きりとりせん 委 任 状 ※ご本人(委任者)が記入してください。 江東区長殿 平成 （委任者）住 所 氏 名 昼間の連絡先 年 月 印 － － 私は、下記の者を代理人として、下記の権限を委任します。 記 （委任事項） （代 理 人 ）住 所 氏 名 生年月日 M・T・S・Ｈ 年 月 日 男・女 日
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