委 任 記 入 例 状（児童手当・子ども医療助成申請用） 平成 江東区長殿 （委任者） 年 月 日 住 所 氏 名 印 昼間の連絡先 － － 私は、下記の者を代理人として、下記の権限を委任します。 記 （委任事項） ＊下記のうち、の太字の部分のいずれかを必ずご記入ください。 児童手当認定請求 児童手当認定請求 子ども医療助成申請 子ども医療助成住所変更届 子ども医療助成保険変更届 ども医療助成保険変更届 子ども医療助成保護者変更届 （代理人） 住 所 氏 名 生年月日 M･Ｔ･Ｓ･Ｈ 年 月 日 男・女 ＊代理の方は必ず本人確認できるもの（免許証・パスポート等）をお持ちください。 きりとり ＊ご本人（委任者）が記入してください。 委 任 状（児童手当・子ども医療助成申請用） 江東区長殿 平成 年 月 日 （委任者） 住 所 氏 名 印 昼間の連絡先 － － 私は、下記の者を代理人として、下記の権限を委任します。 記 （委任事項） （代理人） 住 所 氏 名 生年月日 M･Ｔ･Ｓ･Ｈ 年 月 日 男・女
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