委 任
記 入 例
状（児童手当・子ども医療助成申請用）
平成
江東区長殿 （委任者）
年
月
日
住 所
氏 名
印
昼間の連絡先
－
－
私は、下記の者を代理人として、下記の権限を委任します。
記
（委任事項）
＊下記のうち、の太字の部分のいずれかを必ずご記入ください。
児童手当認定請求
児童手当認定請求
子ども医療助成申請
子ども医療助成住所変更届
子ども医療助成保険変更届
ども医療助成保険変更届 子ども医療助成保護者変更届
（代理人） 住 所
氏 名
生年月日 M･Ｔ･Ｓ･Ｈ
年
月
日
男・女
＊代理の方は必ず本人確認できるもの（免許証・パスポート等）をお持ちください。
きりとり
＊ご本人（委任者）が記入してください。
委
任
状（児童手当・子ども医療助成申請用）
江東区長殿
平成
年
月
日
（委任者） 住 所
氏 名
印
昼間の連絡先
－
－
私は、下記の者を代理人として、下記の権限を委任します。
記
（委任事項）
（代理人） 住 所
氏 名
生年月日 M･Ｔ･Ｓ･Ｈ
年
月
日
男・女