カシオ健康保険組合　行給与（支払・見込）額証明書氏　名被雇用者住　所入社年月日平成　年　月　日カシオ健康保険組合の被扶養者（認定申請・確認調査）申請に必要な為、下記事項について証明をお願い致します。認定申請時には、直近１２ヵ月分の支払実績額または支払実績額と支払見込額を合わせて直近１２ヵ月分。確認調査時には、当年度の支払実績額または当年度の支払実績額と支払見込額の記載をお願い致します。１．給与支払実績及び見込証明書（非課税分を含む総支給額）支払年月支払状況給与総額内　通勤手当平成　年　１月実績　・　見込円円平成　年　２月実績　・　見込円円平成　年　３月実績　・　見込円円平成　年　４月実績　・　見込円円平成　年　５月実績　・　見込円円平成　年　６月実績　・　見込円円平成　年　７月実績　・　見込円円平成　年　８月実績　・　見込円円平成　年　９月実績　・　見込円円平成　年１０月実績　・　見込円円平成　年１１月実績　・　見込円円平成　年１２月実績　・　見込円円賞与　月実績　・　見込円円賞与　月実績　・　見込円円合　計円円 ※給与総額には、通勤手当・家族手当等、支給される諸手当全てを含めてください。また、社会保険料・源泉所得税等を控除する前の金額をご記入ください。２．社会保険・雇用保険取得状況（いずれか○で囲んでください）・健康保険の加入無　・　有（取得年月日）　年　月　日　（喪失年月日）　年　月　日　・雇用保険の加入無　・　有（取得年月日）　年　月　日　（喪失年月日）　年　月　日　・退職年月日　平成　年　月　日上記のとおり相違ないことを証明します。平成　年　月　日事業所所在地事業所名称事業主名㊞電話番号 20150401