別記様式第 12 号（第 16 条関係）介護保険負担限度額認定申請書＜申請者＞（介護保険の被保険者）北見市長様（申請日）平成年次のとおり関係書類を添えて、食費及び居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。生年月日明・大・昭・平フリガナ署名年月日月日個人番号氏名日中連絡先住所－－被保険者番号（建物名等）介護保険施設の所在地名称平成入所（院）年月日年月 ※入所（院）していない場合及びショートステイの場合は日記入不要です＜被保険者の配偶者に関する事項＞（世帯を分離している・内縁関係にある場合を含む） □ 有配偶者の有無 □ 無 ▼「無」の場合、もしくは生活保護を受給している方は、以下の記載は不要です。フリガナ生年月日明・大・昭・平氏名個人番号住所年月日年月日 □ 申請者と同じ（記入不要）前年度１月１日現在の住所（現住所と異なる場合）＜提出代行者＞（被保険者本人以外が提出する場合に記入してください）フリガナ生年月日明・大・昭・平氏名日中連絡先－ □ 申請者と同じ（記入不要）－申請者から見て住所続柄（建物名等）北見市使用欄本人確認 ①番・免・パ・手帳他（生活保護老福受給境界層住民税本人住民税世帯有・無有・無有・無課税・非課税課税・非課税）課税者の氏名被保険者の収入額 ②証・年金・児童・バ（合計所得金額＋課税年金収入額）ス・社員・学生他（交付年月日）平成 ③ヒア年月適用年月日日平成年負担限度額認定結果（円／日）居住費限度額日平成年月日備考利用者負担段階 2.第１段階 3.第２段階 4.第３段階食費限度額 300 390 650 ユニット型個室 820 820 1,310 ユニット型準個室 490 490 490 不従来型個室 420 420 420 承認多床室月有効期限 320 420 820 (490) (490) (1,310) 0 370 370 5.第４段階受付印受付入力確認＜預貯金等に関する申告＞種類氏名（口座名義）金融機関および支店名預貯金額氏名種類評価概算額氏名種類金額預貯金有価証券等その他（現金・負債等）合計円（注意事項）（１）預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合はそのすべてを記入してください。書ききれない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上、添付してください。（２）虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条（３）第１項の規定に基づき、支給された額および最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。 ○必要書類預貯金等、認定の条件を確認できる次の書類などを添付してください。・預貯金（普通・定期）…通帳の写し（銀行名・支店名・名義・最終残高（２ヶ月前まで）のわかる部分）・有価証券（株式・国債など）…証券会社や銀行の口座残高の写し・負債（借入金・住宅ローンなど）…借用書など同意書北見市長様介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者または銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私および配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況および保有する預貯金ならびに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。また、北見市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私および配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。年月日〈本人〉住所氏名印〈配偶者〉住所氏名印