介護保険基準収入額適用申請書
年　月　日
（申請先）
くすのき広域連合長　様
次のとおり関係書類を添えて、高額介護サービス費の負担区分判定に係る収入額を申請します。
世帯コード
フリガナ
個人番号
1 被保険者氏名
印
被保険者番号
生年月日
性別
フリガナ
個人番号
2 被保険者氏名
印
被保険者番号
生年月日
性別
フリガナ
個人番号
被保険者氏名
印
生年月日
被保険者番号
性別
住　所
0
0
0
0
男
・
女
男
・
女
男
・
女
0
0
連絡先
氏　名
公的年金
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
平
成 給与
(パート収入等を
含む）
年 （　）
中 (年金・給与以外
の
の収入）
収
入
合計
申請者が被保険者本人の場合は、下記について記載は不要です。
申請者氏名
連絡先
申請者住所
本人との関係
（　自宅　・　携帯　・　勤務先　）
申請書記入の注意事項
（１）　市町村民税が課税されている・いないにかかわらず、ご本人（４０歳以上６５歳未満の方は除く。）及び同じ世帯におられる65歳以上の方
それぞれの収入額を公的年金・給与・その他に分けてご記入ください。
（２）　収入額はすべてご記入ください。ただし、退職金及び公租公課の対象とならない収入（障害年金・遺族年金・恩給・特別弔慰金・災害弔
慰金など）は除きます。
（３）　公的年金源泉徴収票・給与源泉徴収票・確定申告の写しなど、公的年金、給与収入額及びその他の収入額が確認できる書類を添付し
てください。ただし、１月１日においてくすのき広域連合の区域内に住所がある方の公的年金収入の場合については添付書類は不要です。

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個 人 番 号 届 （健康保険組合用）

居 宅 介 護 支 援 届 出 書

「任意継続被保険者資格取得申請書」(A4, 152KB)

介護保険 負担限度額認定申請書(333KBytes)

2 7 2 1 6 1

≪裏面もご記入ください≫ 介護保険負担限度額認定申請書

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居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

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自立支援医療費（育成）支給認定申請書 年 月 日 から 年

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