別記様式第８号（第１３条関係） 改葬許可申請書 納骨された遺骨を別な場所に動かすときに使用する書類 ＜申請者＞ 北見市長 様 （申請日） 年 月 日 下記のとおり、北見市墓地及び霊園条例施行規則第１３条の規定により、関係書類を添えて申請します。 生年月日 明・大・昭・平 フリガナ 署名 ㊞ 氏名 個人番号 月 日 ― この手続きでは個人番号の記入は不要です − 日中連絡先 住所 年 − − 宛名番号 市処理欄 （建物名等） − ＜使用場所＞ 霊園・墓地 墓園等の名称 □ 納骨堂 等級 区画の区分 番号 区画 ― 号 等地 ＜亡くなった方＞（改葬する方） フリガナ 生年月日 明・大・昭・平 氏名 個人番号 続柄 □ 住所と同じ （記入不要） 本籍 死亡年月日 年 月 火葬年月日 年 月 日 埋蔵年月日 男 ・ 年 女 月 火葬場所 その他の 改葬者 □ 別紙を参照 ＜改葬＞ 埋蔵場所の名称 区画番号 住所 改葬場所の名称 区画番号 住所 理由 ※添付書類： ①「使用許可証」 ②「納骨の事実を証する証明書」 北見市使用欄 本人確認 来庁者 ①番・免・パ・手帳 他（ □申請者本人 □他 バス・社員・学生 他（ ③ヒア □使用許可証 □証明書類 ） ②証・年金・児童・ 添付書類 ） 代理権確認手段 受付 日 申請者から見て 性別 日 月 ― この手続きでは個人番号の記入は不要です − □ 申請者と同じ （記入不要） 住所 年 入力 審査 受付印 日 （別紙） ＜亡くなった方＞（改葬する方） フリガナ 生年月日 明・大・昭・平 氏名 個人番号 年 月 日 ― この手続きでは個人番号の記入は不要です − □ 届出者と同じ （記入不要） 届出者から見て 住所 続柄 （建物名等） □ 住所と同じ （記入不要） 本籍 性別 男 ・ 女 （建物名等） 死亡年月日 年 月 日 火葬年月日 年 月 日 埋蔵年月日 年 月 日 火葬場所 ＜亡くなった方＞（改葬する方） フリガナ 生年月日 明・大・昭・平 氏名 個人番号 年 月 日 ― この手続きでは個人番号の記入は不要です − □ 届出者と同じ （記入不要） 届出者から見て 住所 続柄 （建物名等） □ 住所と同じ （記入不要） 本籍 性別 男 ・ 女 （建物名等） 死亡年月日 年 月 日 火葬年月日 年 月 日 埋蔵年月日 年 月 日 火葬場所 ＜亡くなった方＞（改葬する方） フリガナ 生年月日 明・大・昭・平 氏名 個人番号 年 月 日 ― この手続きでは個人番号の記入は不要です − □ 届出者と同じ （記入不要） 届出者から見て 住所 続柄 （建物名等） □ 住所と同じ （記入不要） 本籍 性別 男 ・ 女 （建物名等） 死亡年月日 火葬場所 年 月 日 火葬年月日 年 月 日 埋蔵年月日 年 月 日
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