別記様式第５号（第９条関係） 代理人届 使用者が市民以外の場合に、代理人をつけるための書類 ＜届出者＞ （使用者） 北見市長 様 （届出日） 北見市墓地及び霊園条例第６条の規定により、代理人を選定し、届け出ます。 年 生年月日 明・大・昭・平 フリガナ 署名 個人番号 月 年 日 月 日 ― この手続きでは個人番号の記入は不要です − 氏名 日中連絡先 住所 − − 宛名番号 市処理欄 （建物名等） − ＜使用場所＞ 墓園等の 名称 霊園・墓地 □ 納骨堂 等級 区画の 区分 番号 区画 ― 号 等地 ＜代理人＞ 北見市長 様 （年号） 年 私は、北見市墓地及び霊園条例第６条に基づき、上記使用者の代理人となることを承諾します。 生年月日 明・大・昭・平 フリガナ 署名 個人番号 年 月 日 月 日 ― この手続きでは個人番号の記入は不要です − ㊞ 氏名 日中連絡先 − □ 届出者と同じ （記入不要） − 届出者から見て 住所 続柄 （建物名等） □ 住所と同じ （記入不要） 宛名番号 本籍 市処理欄 − （建物名等） 北見市使用欄 本人確認 来庁者 ①番・免・パ・手帳 他（ □届出者本人 添付書類 □ ） □代理人 ②証・年金・児童・ □他 □ バス・社員・学生 他（ ③ヒア ） 代理権確認手段 □ 受付 入力 審査 受付印
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