委任状（記入例） （委任者が全て記入してください。 ） 平成 ○○年 ○○月 ○○日 刈 谷 市 長 委任者 （頼んだ人） 住所 刈谷市若松町 3 丁目 8 番地 2 方書（アパート・マンション名） 健康アパート 105 号 印は、スタンプ式 は不可 氏名 生年月日 刈 Ｓ Ｈ 谷 花 1年 子 印 10 月 10 日 0566－○○－○○○○ 電話番号 ご連絡させていただく場合がありますので、必ず昼間 連絡できる番号を記入してください。 私は、次の者を代理人として定め、妊娠届出に関する権限を委任します。 代理人 （頼まれた人） 住所 刈谷市若松町 3 丁目 8 番地 2 方書（アパート・マンション名） 健康アパート 105 号 氏名 生年月日 刈 Ｓ Ｈ 谷 太 朗 64 年 本人との続柄 （ 夫 ） 1月 5日 ※委任状は必ず本人が署名、押印（スタンプ式は不可）してください。
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