委任状（記入例）
（委任者が全て記入してください。
）
平成
○○年
○○月
○○日
刈 谷 市 長
委任者
（頼んだ人）
住所 刈谷市若松町 3 丁目 8 番地 2
方書（アパート・マンション名）
健康アパート 105 号
印は、スタンプ式
は不可
氏名
生年月日
刈
Ｓ
Ｈ
谷
花
1年
子
印
10 月
10 日
0566－○○－○○○○
電話番号
ご連絡させていただく場合がありますので、必ず昼間
連絡できる番号を記入してください。
私は、次の者を代理人として定め、妊娠届出に関する権限を委任します。
代理人
（頼まれた人）
住所 刈谷市若松町 3 丁目 8 番地 2
方書（アパート・マンション名）
健康アパート 105 号
氏名
生年月日
刈
Ｓ
Ｈ
谷
太
朗
64 年
本人との続柄
（
夫
）
1月
5日
※委任状は必ず本人が署名、押印（スタンプ式は不可）してください。