（担当者記入欄）申込番号 平成 年 月 自動通話録音機申込書（平成２８年度第１回） 飾 区 長 殿 下記のとおり、自動通話録音機を申し込みます。 ※応募者多数の場合は抽選となりますので、ご了承ください。 ※ 太枠内に記載をしてください。 フリガナ 氏 性 名 男 別 ・ 女 使 明治 生年月日 用 年 大正 月 歳 日生 昭和 者 〒 住 所 − 飾区 丁目 番 号 （アパート・マンション名・号室 ） 【機器設置電話番号】 連絡先 申 込 者 ※申込者 と使用者 が異なる 場合のみ 記載して (自宅) 続 柄 住 所 ― ― (携帯) − − （使用者との関係） 丁目 番 号 （アパート・マンション名・号室 ） 氏名 ください。 連絡先 備 考 裏面も必ずご覧ください。 （担当者記入欄）自動通話録音機シリアル NO. 確認：免・保・（ ）配布日： 月 日 日 利用者の９０％が付けて よかったと回答！ ※H27 年度のアンケート 結果より 電話がかかると とメッセージが流れ、振 り込め詐欺の犯人に通話を断念させて、 被害を未然に防止します。 １ 申込できる方 ※サイズ：縦 7.6 ㎝×横 8.8 ㎝×厚さ 2.6 ㎝ ※取り付けはご自身でお願いします。 ※メッセージは、全ての人に流れます。 ※機器の電気代（年間約 120 円）は自己負担と なります。 区内にお住まいの、おおむね 65 歳以上の方(１世帯１台、計４００台配布) ２ 申込方法 裏面の「自動通話録音機申込書」を郵送、ＦＡＸ、又は区役所へ持参 （申込書提出先） 〒１２４−８５５５ 飾区立石５−１３−１ 飾区役所防災課地域安全係（区役所新館６階６０４番） 【電話】０３−５６５４−８４７８ 【ＦＡＸ】 ０３−５６９８−１５０３ ※申込書を持参する場合は、平日の午前 9 時から午後 5 時までの間にお願いします。 ３ 申込期限 平成２８年８月２６日(金)（郵送の場合は締切日必着） ４ 注意事項 （１）申込数が配布数を上回る場合は、抽選にて配布世帯を決定します（抽選結果や配布 日程は、郵送でお知らせします）。 （２）機器は、９月中旬に区役所で行う配布説明会または、区役所危機管理担当課窓口にて 配布します。 （３）既に区から録音機の配布を受けている世帯には、配布できません。 （４）申込みをされた方等の個人情報は、本事業の範囲内に限定して適切に管理し、それ以 外の目的には使用しません。 裏面が申込書です。
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