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様式第5号(第6条関係)
ひとり親家庭医療費助成金請求書
申請者記入欄(太枠の枠内を記入してください。)
年
上野原市長
月
日
様
申請者住所
氏名
印
電話番号
次のとおり医療費の助成金を請求します。
診療月
年
月
助成金請求額
受診者
受給者番号
―
氏名
助成金請求額に対する
他の制度による給付
円
生年月日
無
有
・
・
1 高額療養費
2 附加給付
3 他の医療費助成制度
4 交通事故等第三者行為による給付 5 その他(
)
内容
注
1 国民健康保険以外の保険に加入している方は、高額療養費に該当したときは、当該支給決定通知書又は領
収書を添付してください。
2 加入医療保険・振込先金融機関に変更がある方は、届出をしてください。
3 記名押印に代えて、署名とすることができます。
医療機関証明欄
(医療機関が発行する領収書(以下の内容が確認できるものに限ります。)を添付するか、枠内を受診した医療機
関に記入してもらってください。)
受診者氏名
診療年月
一部負担金
領収額
年
月
円(他法本人負担金
1医科 2歯科 3薬剤 4その他(
)
入院時
食事療
養費
区分
1入院
保険診療
総点数
2入院外
円含む)
入院
日数
標準
日× 負担金
円
＝総額
円
他法負担
点
数
点
点
上記のとおり相違ありません。
年
月
日
医療機関等
住所地
名称
代表者
印
注
1 点数で記入できない場合は、金額で記入してください(この場合は、必ず円と記入してください。)。
2 番号を付けてある欄は、該当の番号を○で囲んでください。
市記入欄
療養に要した費用額
円…(A)
高額療養費
円…(D)
法定一部負担額
(A)×負担割合
円…(B)
付加給付額
円…(E)
他法負担分
円…(C)
入院食事負担額
円…(F)
支給
不支給
→(理由 1 重複請求 2 有効期間外)
助成金額
(B)－｛(C)＋(D)＋(E)｝＋(F)
円

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