様式第5号(第6条関係) ひとり親家庭医療費助成金請求書 申 請 者 記 入 欄(太枠の枠内を記入してください。) 年 上野原市長 月 日 様 申請者 住所 氏名 印 電話番号 次のとおり医療費の助成金を請求します。 診 療 月 年 月 助成金請求額 受診者 受給者番号 ― 氏 名 助成金請求額に対する 他の制度による給付 円 生年月日 無 有 ・ ・ 1 高額療養費 2 附加給付 3 他の医療費助成制度 4 交通事故等第三者行為による給付 5 その他( ) 内容 注 1 国民健康保険以外の保険に加入している方は、高額療養費に該当したときは、当該支給決定通知書又は領 収書を添付してください。 2 加入医療保険・振込先金融機関に変更がある方は、届出をしてください。 3 記名押印に代えて、署名とすることができます。 医 療 機 関 証 明 欄 (医療機関が発行する領収書(以下の内容が確認できるものに限ります。)を添付するか、枠内を受診した医療機 関に記入してもらってください。) 受診者氏名 診療年月 一部負担金 領収額 年 月 円(他法本人負担金 1医科 2歯科 3薬剤 4その他( ) 入 院 時 食 事療 養 費 区 分 1入院 保険診療 総 点 数 2入院外 円含む) 入院 日数 標準 日× 負担金 円 = 総額 円 他法負担 点 数 点 点 上記のとおり相違ありません。 年 月 日 医療機関等 住所地 名 称 代表者 印 注 1 点数で記入できない場合は、金額で記入してください(この場合は、必ず円と記入してください。)。 2 番号を付けてある欄は、該当の番号を○で囲んでください。 市 記 入 欄 療養に要した費用額 円…(A) 高額療養費 円…(D) 法定一部負担額 (A)×負担割合 円…(B) 付加給付額 円…(E) 他法負担分 円…(C) 入院食事負担額 円…(F) 支給 不支給 →(理由 1 重複請求 2 有効期間外) 助成金額 (B)-{(C)+(D)+(E)}+(F) 円
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