＊学童保育申請提出書類チェックリスト＊（申請時に提出）

＊学童保育申請提出書類チェックリスト＊（申請時に提出）
保護者の方へ…申請に必要な書類に不備がありますと、審査することができません。記入漏れや
不足書類がないか、必ずチェックのうえご提出願います。
学校選択制の希望
児童氏名
第１希望学童保育室名
有
（新
年生）
学童保育室
・
無
（希望学童保育室名の書き方
は申請案内７ページ参照）
学
※新１年生の方で、学校選択制度をご利用する場合は、学校選択制度を利用した場合に希望する学童保育室名を
お書きください。
※提出書類にレ点チェックしてください。↓
※１～３は必須書類です。
1 申請書（児童ごとに１部。民間学童保育室が第２希望の方は、裏面の承諾書にも記入）
（
）
2 保護者の状況による書類（保護者ごとに１部。兄弟での申請の場合は、兄弟１部で結構です。）
就労している方（就労が内定している方）
ア
・外勤（下記の就労以外）
・就労が内定している方
・個人事業主・会社経営者・個人
事業主か会社経営者の配偶者の方
・勤務時間が不規則な方
イ
障がい等のある方
ウ療養中（予定）の方
エ
ご家族を自宅外で看護や
介護している方
オ就学中（予定）の方
・就労証明書（３か月以内のもの）
（
）
・就労内定証明書
（
）
①就労証明書
①②とも
（
）
②個人事業主等を証明する書類
①就労証明書
①②とも
②ローテーション表
）
（日々の勤務時間がわかるローテーション表の（
直近１か月分又は１サイクル分）
①申立書
①②とも
（
）
②障がい者手帳の写し
①申立書
①②とも
②専門機関が発行した指示書、証明書、診断書
）
の写し（６か月以内のもので、病状・療養期間・（
お子さんの養育が困難である旨の記載のある
もの）
①申立書（看護・介護の方は両面ご記入ください）①②とも
②専門機関が発行した証明書、診断書または介
）
護保険被保険者証の写し（看護、介護対象者（
の病状と看護介護の指示等の記載のあるも
の）
①申立書
①②③
とも
②在学期間のわかるものの写し
（在学証明書または学生証等）
）
③受講予定の週の受講時間がわかる時間割表の（
写し
３家庭状況票（児童ごとに１部）
（
）
４障がい者手帳などの写し（申請児童に障がい等がある場合のみ）
（
）
一斉申請受付期間は平成２８年１１月１４日（月）～１2 月２日（金）です。
学童保育室
記入欄
学校選択制
産休・育休・時短
理由書
児童状況
受理番号

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